Rezeptanfrage

Aufgrund der momentan angespannten Personalsituation müssen wir Sie darauf aufmerksam machen, dass bestellte Rezepte erst am dritten Werktag nach Anforderung abgeholt werden können.

Rezeptanfrage

Vorname

Nachname *

Straße & Hausnummer *

Geburtsdatum

PLZ *

Ort *

Telefon *

Bitte geben Sie in jedem Fall eine Telefonnummer für etwaige Rückfragen an.

Email-Adresse

Sie erleichtern uns die Bearbeitung, wenn Sie Ihre Email-Adresse für etwaige Rückfragen angeben.

Rezeptart

Kassenrezept

Privatrezept

Zuzahlung

Ja

Nein

Ihr Rezeptwunsch

Einverständniserklärung *

Ich willige ein, dass meine Angaben zwecks Kontaktaufnahme und Bearbeitung meines Anliegens gespeichert werden. Der Datenschutzerklärung stimme ich zu. Ich kann das Rezept am dritten Werktag nach Anforderung abholen.

Patientien - Information

Rezeptanfrage

Rezeptanfrage

Leistungen

Patientenservice