Rezeptanfrage

Anrede:

Füllen Sie bitte das Anfrageformular vollständig aus. Sie können Ihr Rezept dann am nächsten Werktag innerhalb der Sprechstunden abholen. Bitte beachten Sie, dass wir Rezepte nur bei entsprechender Indikation bei laufender Behandlung ausstellen können und die Ausgabe nur nach Arztkontakt erfolgt.

Bei erstmaligem Kontakt im Quartal bitten wir Sie, das Rezept aus der Praxis persönlich abzuholen.

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Rezeptart:

Zuzahlung:

Für Ihre Rezeptanfrage benötigen wir folgende Angaben:

  • Name des Medikamentes oder Pharmazentralnummer (PZN)
  • Darreichungsform (z.B. Tabl., Drag., Lsg., Amp.)
  • Packungsgrösse
  • Menge

Rezeptwunsch*:

* Bitte füllen Sie alle gekennzeichneten Felder aus!